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系統(tǒng)建設背景

近年來，全國醫(yī)療保障制度逐步完善，基本醫(yī)保報銷比例有了大幅度提升，人民群眾看病就醫(yī)負擔有所下降。然而全國基本醫(yī)療保險體系再逐步完善的同時，醫(yī)療費用也呈現(xiàn)快速增長趨勢，醫(yī)�；�金支出占醫(yī)療總費用的比例不斷提高，因此，加強醫(yī)療費用監(jiān)控，確保醫(yī)�；�金安全勢在必行。

2016年12月財政部等三部委《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》指出，我國基本醫(yī)療保險基金面臨著中長期不可持續(xù)的風險，其中，措施中指出，“各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)定和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對各定點醫(yī)療機構費用實行事前提醒、事中監(jiān)控，事后審核的全程實時監(jiān)管”。因此，完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)具有重要意義，保障醫(yī)�；�金運行安全，提高醫(yī)�；�金使用效率，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

系統(tǒng)建設目標

根據(jù)醫(yī)保工作要求，建立以醫(yī)保審核規(guī)則為基礎的醫(yī)保智能審核與HIS接口系統(tǒng)，即事前審核系統(tǒng)，通過患者再醫(yī)院即將發(fā)生的每筆醫(yī)療費用進行自動篩選和分析，在醫(yī)生開具處方、醫(yī)囑時對可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為，向醫(yī)生提供及時準確的醫(yī)保審核規(guī)則知識信息，反饋到醫(yī)生操作頁面，便于醫(yī)生及時調整處方，減少醫(yī)�？圪M問題的發(fā)生。同時根據(jù)常見錯誤提醒，促使醫(yī)生規(guī)范操作過程，提高行醫(yī)質量和效率。

系統(tǒng)總體架構

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是在現(xiàn)代化云計算和大數(shù)據(jù)信息技術基礎上，通過建立診療標準知識庫、用藥標準知識庫和醫(yī)保政策知識庫等規(guī)則，并設定相應的值，對醫(yī)療服務進行事前、事中和事后監(jiān)控，以發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的增長；系統(tǒng)主要包括事前提醒系統(tǒng)、事中控制系統(tǒng)、事后監(jiān)督系統(tǒng)、醫(yī)�？刭M智能引擎、數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)挖掘平臺、系統(tǒng)兼容接口平臺等。

審核規(guī)則介紹

審核規(guī)則是系統(tǒng)審核數(shù)據(jù)的重要基礎，依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》、《中國國家處方集》、醫(yī)保政策建立審核規(guī)則，審核規(guī)則主要包括醫(yī)療行為異常監(jiān)控、支付政策性審核、合理用藥審核、診療服務規(guī)則四大類規(guī)則，每類規(guī)則分別包括不同的審核細則，共計353個審核細則。

五、   系統(tǒng)功能簡介

系統(tǒng)功能主要包括審核規(guī)則知識庫、事前提醒對接系統(tǒng)、事中監(jiān)控系統(tǒng)、事后人工審核系統(tǒng)和申訴系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)綜合監(jiān)管分析系統(tǒng)。

1.  審核規(guī)則知識庫

審核規(guī)則知識庫是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的根基，為事前提醒、事中控制提供保障。用于設置相應的審核規(guī)則，一般包括藥品、診療項目、醫(yī)用材料、審核規(guī)則知識點等，通過審核規(guī)則知識庫的建設，并設置相應的參數(shù)、閥值或權重等，對醫(yī)療服務違規(guī)行為進行自動篩查，篩查結果分兩類，一類是剛性違規(guī)、一類是疑似違規(guī)。

2.  事前提醒、事中監(jiān)控對接系統(tǒng)

事前提醒、事中監(jiān)控系統(tǒng)是需要嵌入到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中，主要布控在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站、急診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、門診掛號收費處、急診掛號收費處、住院收費處等，例如醫(yī)生通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進行登記、開具處方（開立醫(yī)囑）、出院結算進行實時分析并給予事前提醒，并在醫(yī)生操作界面進行展示。

3.  事后人工審核和申訴系統(tǒng)

人工審核系統(tǒng)和申訴系統(tǒng)通過對疑似違規(guī)的醫(yī)療行為進行排查，重點審核基礎信息庫無法明確的醫(yī)療費用，并抽檢部分智能審核系統(tǒng)結果，以確保審核結果的準確性；申訴系統(tǒng)主要用于對審核結果有異議的患者，如果患者認為被拒付的醫(yī)療費用不合理，醫(yī)療機構可以通過申訴系統(tǒng)進行申訴，如果申訴成功，將由醫(yī)�；�金支付該部分醫(yī)療費用，通過建立申訴機制，減少醫(yī)保、醫(yī)院雙方的矛盾。

4.  大數(shù)據(jù)綜合監(jiān)管分析系統(tǒng)

大數(shù)據(jù)綜合監(jiān)管分析系統(tǒng)主要是依據(jù)醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)、審核數(shù)據(jù)等提供大數(shù)據(jù)分析，主要功能包括實時監(jiān)控盟市數(shù)量、實時監(jiān)控醫(yī)療機構數(shù)量、疑似騙保數(shù)量、醫(yī)療行為異常占比分析、事前審核提醒分析、醫(yī)院醫(yī)保費用統(tǒng)計分析、超醫(yī)保定額分析、次均費用月度分析、自費比統(tǒng)計分析、藥占比統(tǒng)計分析、次均住院日波動比分析、材料比統(tǒng)計分析，次均門診掛號統(tǒng)計分析等